配资排名第一忽然理解了背后的原因

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（12月15日），国家医保局印发《印发医保基金清算提质增效三年行动计划的通知》，设定医保结算目标，自2028年起，实现每年3月底前完成上年度清算，清算资金占年度医保基金拨付的3%左右，推进季度清算等创新模式。

其中，文件提出，要及时足额向定点医药机构拨付协议约定的医保资金，不得拖欠医药费用。同时要求药耗集采方面，及时将药耗采购规格、剂型、报量、金额、周期、集采标识等信息发送给结算部门，提供药耗资金拨付依据。

给医院清算提速，药企医药费用结算还会晚吗？在跟行业一起为早拿到账款开心的同时，必须关注的是，和结算加速相对应的是结算数字化和规范化的提速，而这将对医药行业产生深远的影响。

近期，北大公共政策中心的医保课程在周四准时开课，非常巧的是，医保局负责医保结算的相关负责人授课，笔者也趁机了解关于医保清算相关知识。结合今天的政策发布，笔者跟大家分享一下学习心得。

以前一直跟着行业一起抱怨结算慢，但通过学习，忽然理解了背后的原因，医保部门作为买单方，不能盲目结算，必须是对费用合规审核后的结算，而各地都有海量的就诊信息，审核的速度自然就慢，相应就拖慢了结算的速度。所以，审核速度的加速才是清算加速的动力。

要加速审核速度，依靠海量人工审核不现实，数字化、智能化是必然的选择，建立系列规则，然后对归并后同类诊疗信息进行统一审核，包括事前、事中和事后等多个阶段，审核内容包括是否符合医保政策、是否符合诊疗规范、是否合理性等。只有迅速智能审核，才能迅速地结算，进而实现清算。简言之，给钱迅速必然伴随的是智能审核的推进，而这必将导致诊疗越来越规范化、合理化，用药会越来越向指南、药品说明书等倾斜，这就要求药企必须把产品相关医学知识传递到临床，否则可能就会被判定为违规。

分享一个简单的例子。此前，曾经有药企负责人跟笔者抱怨，他们产品是由代理商负责产品推广，而最近代理商找他们要了一笔费用，原因是医生处方他们的产品时被医保罚款，虽然代理商支付了这笔费用，但他们认为这笔费用理应由企业承担。为了防止更多的代理商来跟他们要罚款，他们在咨询后才发现，处方他们药品需要有一个关键性的检查，但是由于代理商没有充分做好医学信息传递，医生缺少这方面诊疗诊断知识，在他们的处方中缺少了这个关键性的检查，理所当然被医保部门以违规费用处理，不予支付。

而通过这个案例，在震惊于医保部门审核规则之智能化、细节化的同时，也再次提醒药企的医学信息推广，不能再像以前那样用简单粗暴的方法进行营销了，药企必须沉下心去做产品的推广，让处方符合诊疗规范，符合药品说明，符合指南的要求，规范之外用药，如超说明书用药等，也必须提供充分诊断，否则可能认定为违规费用。

1，结算和清算还不同，结算是先暂时这么结账，而清算的意思是彻底平账了，本次国家医保局发布清算提速的要求，目标是2026年5月底、2027年4月底最终实现2028年3月底前完成清算，要求在这个时间节点前完成医保和医院彻底结账。从金额来看，从5%—3%，意思是彻底清算前，医保部门会留有部分金额当作机动资金，5%的意思是清算前医院可以拿到95%的费用。如此短的时间内，如此低的灵活空间，尤其是当只有3%的灵活空间时，对医保的压力也是很大的，那么相应的医保审核的智能化和数字化推进速度也会是非常快的。

2022年，国家医保局发文开始医保智能审核试行的知识库和规则库的管理办法，今年5月起，国家医保局开始公布了第一批智能监管“两库”规则和知识点，截至12月12日，国家医保局已经公布了7批两库规则和知识点，其中就包括不少药品使用的智能审核规则，药企应密切关注这些规则和知识点，尤其是本产品相关的规则和知识点。

在国家医保局频繁公布两库知识点和规则通知下，河南省医保局等依据国家医保局的智能审核规则确立了本省的两库规则和知识点，所以，在国家之外，药企也可以密切关注省级智能审核规则。

2，医保对费用支出严格按照预算管理，和此前在人社不同，以前人社是按医院进行分配费用，而现在按门诊、住院、DRG/DIP、异地等进行划分。各个医院在板块内获得相应的份额。其中按DRG、DIP进行支付的费用，值得提醒的是特例单议政策，尤其是一些创新药，当因使用创新药超过了DRG、DIP费用总额后，可以积极申请特例单议。

附：医保清算提质增效三年计划表：

（一）起步阶段。

所有统筹地区于2026年5月底前完成2025年度清算，其中试点统筹地区于2026年3月底前完成。清算资金占基金拨付的比例调整到5%左右。省级医保部门要制定全省医保基金清算提质增效三年行动方案，明确时间表、路线图，对试点统筹地区加强指导，应用医保信息平台加快清算，推进完成改革任务。各地要推进部门协同，强化预算管理，优化清算流程，完善系统功能。争取卫生健康等部门支持，指导定点医药机构对接信息、财务等工作，提高拨付效率。

（二）提速阶段。

所有统筹地区于2027年4月底前完成2026年度清算。同时，进一步扩大试点范围，试点统筹地区于2027年3月底前完成清算。清算资金占基金拨付的比例调整到3%—5%。依托医保信息平台完成清算。省级医保部门要总结试点经验，巩固清算成果，规范全省清算流程，指导改革全面推进。

（三）全面实施阶段。

所有统筹地区于2028年3月底前完成2027年度清算，清算资金占基金拨付的比例控制在3%左右。

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